L’analyse de la motivation des patients consultant pour des problèmes d’addiction est un élément déterminant de l’efficacité d’une thérapie. Car en réalité nombre d’entre eux consultent sous la contrainte d’un tiers (conjoint, médecin traitant, injonction thérapeutique...) ou sous leur propre contrainte (souhaitant arrêter plus pour les autres que pour eux-mêmes).
Le thérapeute se retrouve ainsi désigné par le corps social autant comme aidant que comme outil de coercition, confronté au paradoxe de soigner des patients qui ne le demandent pas. L’objet de cet article sera de mettre en exergue, au-delà de l’analyse de la motivation du patient, la « position » de ce dernier au moment de la première consultation en addictologie repérant ainsi trois types de patients : ceux qui ne se sentent pas concernés, ceux qui se sentent victimes, et ceux qui admettent avoir la capacité à changer. L’analyse de la demande de soins révèle ainsi bien souvent une contrainte qui, si elle n’est pas repérée, met en péril l’intervention thérapeutique.
Un tel contexte implique un ensemble de cognitions, de valeurs ou de croyances, qu’il est important de reconnaître et d’accepter avant de pouvoir les utiliser pour aider le patient. Nous pensons qu’il n’est pas obligatoire de vouloir à toutes fins travailler avec un patient « volontaire et porteur d’une motivation intrinsèque », mais qu’au contraire la compréhension de la position initiale du patient conditionnera l’orientation thérapeutique future.
INTRODUCTION
L’addiction n’est pas un fléau social. Il suffit pour s’en convaincre de regarder les chiffres de consommations de l’alcool qui, s’ils ont beaucoup baissé depuis une soixantaine d’années, ont vu les pourcentages de malades rester stables. En effet, si dans les années 1950 la population buvait en moyenne 25 litres d’alcool par an et par personne, de nos jours nous sommes à moins de 12 litres, et pourtant le pourcentage de sujets dépendants à l’alcool est resté le même (aux environs de 4 %), comme celui des abuseurs (aux alentours de 20 %). Alcool, tabac et cannabis demeurent les substances les plus consommées... les autres substances, même si elles augmentent selon les régions, restent contenues dans les mêmes proportions depuis de nombreuses années.
L’addiction n’est pas non plus un problème moral : elle n’est en effet ni une faiblesse, ni un manque de volonté. Elle est encore moins un choix existentiel : personne ne peut imaginer entendre son enfant lui dire un jour : « Quand je serai grand, je serai… alcoolique ! » L’addiction est une maladie définie par l’impossibilité répétée de contrôler un comportement et la poursuite de celui-ci malgré la connaissance des conséquences néfastes qu’elles soient physiques, psychiques, professionnelles, environnementales... L’addiction est donc la perte de la liberté de s’abstenir d’un comportement, une définition qui élargit le concept d’addiction au-delà de la dépendance à une substance ou un comportement.
Une définition qui laisse sa place à un comportement ponctuel mais répété, comme par exemple le fait de ne pas pouvoir s’empêcher de s’enivrer massivement à chaque fois que l’on participe à une soirée festive (« binge drinking ») alors qu’on ne con somme pas de la semaine. L’addiction, comme son étymologie l’indique, est bien un esclavage... une contrainte par corps (addictus désignant à l’époque romaine celui qui paye ses dettes en se rendant esclave de son créancier). Mais en filigrane de sa définition nous comprenons surtout que l’addiction est une maladie des habitudes : l’habitude de consommer des substances, l’habitude de pratiquer un comportement. Et (première piste thérapeutique) on ne désapprend pas un comportement... on n’en apprend que de nouveaux.
Des apprentissages qui ne passent ni par la logique, ni par la raison et encore moins par le « normalement ». Ainsi nous voyons au travers de cette définition que l’addiction est également une maladie du contrôle : le sujet souffrant d’une addiction est dans l’impossibilité de contrôler son comportement, et ce de façon répétée. Donc l’addiction est une maladie des habitudes et du contrôle d’un individu quirencontre un produit (ou un comportement) dans un contexte environnemental. Un individu avec ses forces et ses faiblesses qu’elles soient psychologiques, psychiatriques voire même génétiques, qui rencontre une substance ou un comportement plus ou moins addictogène, rencontré de façon précoce ou tardive, consommé de façon massive, apportant de l’apaisement ou de l’excitation intervenant dans un contexte environnemental favorisant ou protecteur (valorisation du produit, influence des pairs...).
CHANGER C’EST COMPLIQUÉ
Ainsi donc, arrêter un comportement d’addiction n’est pas facile. Comme nous l’a appris Luc Isebaert, nous savons que beaucoup de patients ont déjà essayé d’arrêter mais confrontés aux signes de manque et à l’envie irrépressible de consommer (le « craving »), ils se sont convaincus que c’était impossible. Et pourtant beaucoup de patients arrêteraient si c’était facile, sans peine et sans souffrance. Mais au-delà des signes physiques et psychologiques de l’addiction : changer est complexe et n’est pas une question de volonté mais une question de motivation. La motivation est grossièrement la mesure des avantages et des inconvénients à maintenir ou arrêter un comportement. Car soyons francs, si c’était facile... nous arrêterions tout seul ! Et si changer est compliqué, changer est également ambivalent. Changer, c’est quitter une situation de souffrance, à l’équilibre et connue, pour une situation potentiellement confortable, de déséquilibre et totalement inconnue. Ainsi le changement n’est pas un événement brutal, mais un parcours qui s’accomplit par stades et par cycles, comme nous l’ont expliqué Prochaska et Di Clemente. D’après Di Clemente & Prochaska (1998) Selon les théories motivationnelles, les pressions externes diminuent la motivation interne (Simoneau et al., 2003). Pourtant il n’y a que deux bonnes raisons de changer : soit on en est intimement convaincu, soit on y est obligé. Toutefois, la motivation n’est pas un processus statique mais un processus dynamique et un élément clef est l’impact de la relation avec le thérapeute (qu’il y ait une pression externe ou non). D’ailleurs la motivation initiale ne prédit pas la persévérance dans le traitement (Miller, 1985). La motivation est donc le produit d’échanges interpersonnels entre le patient et le thérapeute (Miller et Rollnick, 2002). Et finalement pour le patient contraint, la vraie question est de savoir comment faire sienne la décision des autres.
La relation avec un patient est une relation interpersonnelle de dépendance mutuelle (attentes et espérances mutuelles), d’influence réciproque (la réponse de l’un influence celle de l’autre), qui passe par la maladie (donc inégale), qui a le corps comme objet mais qui passe par la parole (la parole peut soulager ou accabler le corps), qui s’exerce dans un cadre social précis sous-tendue par des mouvements émotionnels inconscients (chacun projetant chez l’autre des images pré-établies et attend de l’autre les réponses qu’il attendrait de ces images : c’est ce que l’on appelle encore le transfert et le contre-transfert).
En d’autres termes, la relation thérapeutique est une relation « émo-rationnelle ». En effet, le rationnel a bien peu à voir avec l’ensemble de nos décisions. Nos actes quels qu’ils soient découlent d’un mélange entre émotion et rationalité. La thérapie ne nécessite pas de bonnes fonctions cognitives ou intellectuelles. Toute interaction entre deux individus modifie le comportement des deux ; et la persuasion directe, explicite et rationnelle n’est pas le meilleur moyen de communiquer en cette circonstance... en ce qu’elle favorise les résistances et nuit à l’alliance thérapeutique.
« VOUS N’AUREZ PAS DEUX FOIS L’OCCASION DE FAIRE UNE PREMIÈRE BONNE IMPRESSION » (COCO CHANEL)
Même si elle peut se faire en plusieurs fois, la première rencontre est déterminante. La première rencontre est un moment d’évaluation du comportement addictif (abus ou dépendance), un moment d’évaluation du contexte du patient (situation de crise, adolescent, femme enceinte, personne sous main de justice, intégrée ou en situation de précarité...), un moment d’évaluation du retentissement du problème qui l’amène (psychiatrique, somatique et social). Mais cette première rencontre est aussi un temps d’évaluation mutuelle, en effet la rencontre d’un patient et d’un thérapeute va évoluer au fil du temps comme ses interactions avec son entourage au fur et à mesure de la thérapie.
A LA RECHERCHE DE LA CONTRAINTE
La situation dans laquelle un patient vient consulter en addictologie de lui-même, avec une demande d’aide personnelle, pour se libérer d’un comportement dont il se sent esclave, est assez rare. En réalité beaucoup de patients consultent sous la contrainte. Soit ils consultent sous la pression de l’entourage (conjoint, police, médecin traitant...) et de fait pour un problème qu’ils ne s’attribuent pas à eux-mêmes, mais surtout un problème qu’ils ont avec les autres. Ainsi le sujet de leur plainte ne sera pas tant une gêne pour eux qu’une gêne pour les autres. Ils peuvent toujours se comporter comme des individus intéressés, mais leur motivation première ne sera pas de changer leur comportement, mais plutôt d’échapper à la contrainte des autres. Et il existe également un autre type de contrainte, plus cachée, dont le patient ne prend pas toujours conscience : celle d’arrêter pour sa santé, celle de s’arrêter pour les autres (pour ses enfants, pour son conjoint, pour son honorabilité...). Une contrainte interne souvent sous-tendue par une vision morale de l’addiction.
RECONNAÎTRE LA CONTRAINTE ET LA NOMMER
La question du thérapeute consiste d’abord à prendre conscience de la situation afin de ne pas s’évertuer à aider à changer un patient qui ne le demande pas. En effet, méconnaître l’origine de la demande conduit bien souvent le thérapeute à se heurter à un mur de résistance qu’il aura lui-même créé. Comme le rappelle Jay Haley (1976) : « Ce fut un grand pas en avant de découvrir qu’un individu pouvait résister au changement à cause de son contexte familial. Une étape plus importante encore fut de découvrir que la résistance de la famille pouvait être due à la technique du thérapeute. » Le patient contraint de suivre une thérapie qu’il n’aura pas délibérément choisie, sera contraint de résister au changement en mettant en échec tout l’étalage d’aide que l’on pourrait lui offrir.
La résistance n’est pas considérée dans l’approche systémique comme une caractéristique propre au patient, mais bien comme un symptôme de la relation thérapeute-patient. Alors qu’en réalité un patient contraint n’a que trois possibilités. Soit il accepte la thérapie, et dans ce cas on travaille. Soit il refuse et il est indispensable de s’en arrêter là, de le renvoyer à celui ou celle qui le contraint (épouse, médecin traitant, police, justice)... tout en laissant la porte ouverte. Confronté au principe de réalité, il comprendra qu’il n’a d’autre choix que de revenir. Soit il négocie, mais que négocie-t-il ? Il ne négociera pas les faits, car les faits sont les faits.
Il négociera les commentaires, les jugements de valeur, les étiquettes trop vite apposées (alcoolique, toxicomane, etc.). Ainsi donc la question qui se pose alors est de savoir : quelle stratégie adopter pour éviter d’en arriver à une escalade symétrique ? Richard Fisch (1982) propose avant toute chose de renégocier le contrat, partant du postulat que si un patient n’adhère pas à l’objectif thérapeutique initialement annoncé, il existe de toute façon une plainte sous-jacente pour laquelle il serait réellement motivé à faire évoluer la situation. L’objet de la plainte est simplement différent de celui de la demande apparente... Pour lire la suite...
Le thérapeute se retrouve ainsi désigné par le corps social autant comme aidant que comme outil de coercition, confronté au paradoxe de soigner des patients qui ne le demandent pas. L’objet de cet article sera de mettre en exergue, au-delà de l’analyse de la motivation du patient, la « position » de ce dernier au moment de la première consultation en addictologie repérant ainsi trois types de patients : ceux qui ne se sentent pas concernés, ceux qui se sentent victimes, et ceux qui admettent avoir la capacité à changer. L’analyse de la demande de soins révèle ainsi bien souvent une contrainte qui, si elle n’est pas repérée, met en péril l’intervention thérapeutique.
Un tel contexte implique un ensemble de cognitions, de valeurs ou de croyances, qu’il est important de reconnaître et d’accepter avant de pouvoir les utiliser pour aider le patient. Nous pensons qu’il n’est pas obligatoire de vouloir à toutes fins travailler avec un patient « volontaire et porteur d’une motivation intrinsèque », mais qu’au contraire la compréhension de la position initiale du patient conditionnera l’orientation thérapeutique future.
INTRODUCTION
L’addiction n’est pas un fléau social. Il suffit pour s’en convaincre de regarder les chiffres de consommations de l’alcool qui, s’ils ont beaucoup baissé depuis une soixantaine d’années, ont vu les pourcentages de malades rester stables. En effet, si dans les années 1950 la population buvait en moyenne 25 litres d’alcool par an et par personne, de nos jours nous sommes à moins de 12 litres, et pourtant le pourcentage de sujets dépendants à l’alcool est resté le même (aux environs de 4 %), comme celui des abuseurs (aux alentours de 20 %). Alcool, tabac et cannabis demeurent les substances les plus consommées... les autres substances, même si elles augmentent selon les régions, restent contenues dans les mêmes proportions depuis de nombreuses années.
L’addiction n’est pas non plus un problème moral : elle n’est en effet ni une faiblesse, ni un manque de volonté. Elle est encore moins un choix existentiel : personne ne peut imaginer entendre son enfant lui dire un jour : « Quand je serai grand, je serai… alcoolique ! » L’addiction est une maladie définie par l’impossibilité répétée de contrôler un comportement et la poursuite de celui-ci malgré la connaissance des conséquences néfastes qu’elles soient physiques, psychiques, professionnelles, environnementales... L’addiction est donc la perte de la liberté de s’abstenir d’un comportement, une définition qui élargit le concept d’addiction au-delà de la dépendance à une substance ou un comportement.
Une définition qui laisse sa place à un comportement ponctuel mais répété, comme par exemple le fait de ne pas pouvoir s’empêcher de s’enivrer massivement à chaque fois que l’on participe à une soirée festive (« binge drinking ») alors qu’on ne con somme pas de la semaine. L’addiction, comme son étymologie l’indique, est bien un esclavage... une contrainte par corps (addictus désignant à l’époque romaine celui qui paye ses dettes en se rendant esclave de son créancier). Mais en filigrane de sa définition nous comprenons surtout que l’addiction est une maladie des habitudes : l’habitude de consommer des substances, l’habitude de pratiquer un comportement. Et (première piste thérapeutique) on ne désapprend pas un comportement... on n’en apprend que de nouveaux.
Des apprentissages qui ne passent ni par la logique, ni par la raison et encore moins par le « normalement ». Ainsi nous voyons au travers de cette définition que l’addiction est également une maladie du contrôle : le sujet souffrant d’une addiction est dans l’impossibilité de contrôler son comportement, et ce de façon répétée. Donc l’addiction est une maladie des habitudes et du contrôle d’un individu quirencontre un produit (ou un comportement) dans un contexte environnemental. Un individu avec ses forces et ses faiblesses qu’elles soient psychologiques, psychiatriques voire même génétiques, qui rencontre une substance ou un comportement plus ou moins addictogène, rencontré de façon précoce ou tardive, consommé de façon massive, apportant de l’apaisement ou de l’excitation intervenant dans un contexte environnemental favorisant ou protecteur (valorisation du produit, influence des pairs...).
CHANGER C’EST COMPLIQUÉ
Ainsi donc, arrêter un comportement d’addiction n’est pas facile. Comme nous l’a appris Luc Isebaert, nous savons que beaucoup de patients ont déjà essayé d’arrêter mais confrontés aux signes de manque et à l’envie irrépressible de consommer (le « craving »), ils se sont convaincus que c’était impossible. Et pourtant beaucoup de patients arrêteraient si c’était facile, sans peine et sans souffrance. Mais au-delà des signes physiques et psychologiques de l’addiction : changer est complexe et n’est pas une question de volonté mais une question de motivation. La motivation est grossièrement la mesure des avantages et des inconvénients à maintenir ou arrêter un comportement. Car soyons francs, si c’était facile... nous arrêterions tout seul ! Et si changer est compliqué, changer est également ambivalent. Changer, c’est quitter une situation de souffrance, à l’équilibre et connue, pour une situation potentiellement confortable, de déséquilibre et totalement inconnue. Ainsi le changement n’est pas un événement brutal, mais un parcours qui s’accomplit par stades et par cycles, comme nous l’ont expliqué Prochaska et Di Clemente. D’après Di Clemente & Prochaska (1998) Selon les théories motivationnelles, les pressions externes diminuent la motivation interne (Simoneau et al., 2003). Pourtant il n’y a que deux bonnes raisons de changer : soit on en est intimement convaincu, soit on y est obligé. Toutefois, la motivation n’est pas un processus statique mais un processus dynamique et un élément clef est l’impact de la relation avec le thérapeute (qu’il y ait une pression externe ou non). D’ailleurs la motivation initiale ne prédit pas la persévérance dans le traitement (Miller, 1985). La motivation est donc le produit d’échanges interpersonnels entre le patient et le thérapeute (Miller et Rollnick, 2002). Et finalement pour le patient contraint, la vraie question est de savoir comment faire sienne la décision des autres.
La relation avec un patient est une relation interpersonnelle de dépendance mutuelle (attentes et espérances mutuelles), d’influence réciproque (la réponse de l’un influence celle de l’autre), qui passe par la maladie (donc inégale), qui a le corps comme objet mais qui passe par la parole (la parole peut soulager ou accabler le corps), qui s’exerce dans un cadre social précis sous-tendue par des mouvements émotionnels inconscients (chacun projetant chez l’autre des images pré-établies et attend de l’autre les réponses qu’il attendrait de ces images : c’est ce que l’on appelle encore le transfert et le contre-transfert).
En d’autres termes, la relation thérapeutique est une relation « émo-rationnelle ». En effet, le rationnel a bien peu à voir avec l’ensemble de nos décisions. Nos actes quels qu’ils soient découlent d’un mélange entre émotion et rationalité. La thérapie ne nécessite pas de bonnes fonctions cognitives ou intellectuelles. Toute interaction entre deux individus modifie le comportement des deux ; et la persuasion directe, explicite et rationnelle n’est pas le meilleur moyen de communiquer en cette circonstance... en ce qu’elle favorise les résistances et nuit à l’alliance thérapeutique.
« VOUS N’AUREZ PAS DEUX FOIS L’OCCASION DE FAIRE UNE PREMIÈRE BONNE IMPRESSION » (COCO CHANEL)
Même si elle peut se faire en plusieurs fois, la première rencontre est déterminante. La première rencontre est un moment d’évaluation du comportement addictif (abus ou dépendance), un moment d’évaluation du contexte du patient (situation de crise, adolescent, femme enceinte, personne sous main de justice, intégrée ou en situation de précarité...), un moment d’évaluation du retentissement du problème qui l’amène (psychiatrique, somatique et social). Mais cette première rencontre est aussi un temps d’évaluation mutuelle, en effet la rencontre d’un patient et d’un thérapeute va évoluer au fil du temps comme ses interactions avec son entourage au fur et à mesure de la thérapie.
A LA RECHERCHE DE LA CONTRAINTE
La situation dans laquelle un patient vient consulter en addictologie de lui-même, avec une demande d’aide personnelle, pour se libérer d’un comportement dont il se sent esclave, est assez rare. En réalité beaucoup de patients consultent sous la contrainte. Soit ils consultent sous la pression de l’entourage (conjoint, police, médecin traitant...) et de fait pour un problème qu’ils ne s’attribuent pas à eux-mêmes, mais surtout un problème qu’ils ont avec les autres. Ainsi le sujet de leur plainte ne sera pas tant une gêne pour eux qu’une gêne pour les autres. Ils peuvent toujours se comporter comme des individus intéressés, mais leur motivation première ne sera pas de changer leur comportement, mais plutôt d’échapper à la contrainte des autres. Et il existe également un autre type de contrainte, plus cachée, dont le patient ne prend pas toujours conscience : celle d’arrêter pour sa santé, celle de s’arrêter pour les autres (pour ses enfants, pour son conjoint, pour son honorabilité...). Une contrainte interne souvent sous-tendue par une vision morale de l’addiction.
RECONNAÎTRE LA CONTRAINTE ET LA NOMMER
La question du thérapeute consiste d’abord à prendre conscience de la situation afin de ne pas s’évertuer à aider à changer un patient qui ne le demande pas. En effet, méconnaître l’origine de la demande conduit bien souvent le thérapeute à se heurter à un mur de résistance qu’il aura lui-même créé. Comme le rappelle Jay Haley (1976) : « Ce fut un grand pas en avant de découvrir qu’un individu pouvait résister au changement à cause de son contexte familial. Une étape plus importante encore fut de découvrir que la résistance de la famille pouvait être due à la technique du thérapeute. » Le patient contraint de suivre une thérapie qu’il n’aura pas délibérément choisie, sera contraint de résister au changement en mettant en échec tout l’étalage d’aide que l’on pourrait lui offrir.
La résistance n’est pas considérée dans l’approche systémique comme une caractéristique propre au patient, mais bien comme un symptôme de la relation thérapeute-patient. Alors qu’en réalité un patient contraint n’a que trois possibilités. Soit il accepte la thérapie, et dans ce cas on travaille. Soit il refuse et il est indispensable de s’en arrêter là, de le renvoyer à celui ou celle qui le contraint (épouse, médecin traitant, police, justice)... tout en laissant la porte ouverte. Confronté au principe de réalité, il comprendra qu’il n’a d’autre choix que de revenir. Soit il négocie, mais que négocie-t-il ? Il ne négociera pas les faits, car les faits sont les faits.
Il négociera les commentaires, les jugements de valeur, les étiquettes trop vite apposées (alcoolique, toxicomane, etc.). Ainsi donc la question qui se pose alors est de savoir : quelle stratégie adopter pour éviter d’en arriver à une escalade symétrique ? Richard Fisch (1982) propose avant toute chose de renégocier le contrat, partant du postulat que si un patient n’adhère pas à l’objectif thérapeutique initialement annoncé, il existe de toute façon une plainte sous-jacente pour laquelle il serait réellement motivé à faire évoluer la situation. L’objet de la plainte est simplement différent de celui de la demande apparente... Pour lire la suite...
Dr Olivier COTTENCIN Professeur des universités de Psychiatrie et d’Addictologie à la Faculté de médecine de Lille et praticien hospitalier responsable du service d’Addictologie du CHU de Lille. Promoteur de l’approche systémique et brève du traitement des addictions, il dirige des recherches sur les facteurs de vulnérabilité et de protection à l’initiation et à l’auto-entretien des comportements addictifs avec ou sans substances, et les moyens d’optimisation thérapeutique (pharmacologique, psychothérapeutique ou organisationnelle) et de prévention au sein du laboratoire de Sciences cognitives et affectives (SCALab CNRS UMR 9193, équipe Psychiatrie et croyances).
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Lorsque la Version papier de ce numéro sera épuisée, la version PDF sera fournie à la place
- Èditorial : «La simplicité est la sophistication suprême»
- Ressources et compétences. B. DUBOS
- Pratiques narratives et hypnose B. DAMERON
- L’inattendu, force de changement S. LE PELLETIER-BEAUFOND
ESPACE : DOULEUR DOUCEUR
- Éditorial. H. BENSOUSSAN
- Les suggestions post-hypnotiques M. GALY
- Thérapies systémiques brèves et addictions. O. COTTENCIN
DOSSIER: HYPNOSE et MEDITATION
- Mindfulness ou pleine conscience. O. DE PALÉZIEUX
- Hypnose et méditation O. DE PALÉZIEUX
- DU de Mindfulness - Jean Sixou O. DE PALÉZIEUX
- Burn-out et méditation. M. COLOMBEL
- Dialogue socratique... O. DE PALÉZIEUX
- « Je collapse… » S. COLOMBO, MUHUC
- La présence au corps, encore A. CHABOCHE
- La hutte à sudation. N. D’INCA
- Les Grands Entretiens: Eric Bonvin. G. FITOUSSI
- Livres en Bouche S. COHEN, C. GUILLOUX
Lorsque la Version papier de ce numéro sera épuisée, la version PDF sera fournie à la place
- Èditorial : «La simplicité est la sophistication suprême»
- Ressources et compétences. B. DUBOS
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ESPACE : DOULEUR DOUCEUR
- Éditorial. H. BENSOUSSAN
- Les suggestions post-hypnotiques M. GALY
- Thérapies systémiques brèves et addictions. O. COTTENCIN
DOSSIER: HYPNOSE et MEDITATION
- Mindfulness ou pleine conscience. O. DE PALÉZIEUX
- Hypnose et méditation O. DE PALÉZIEUX
- DU de Mindfulness - Jean Sixou O. DE PALÉZIEUX
- Burn-out et méditation. M. COLOMBEL
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- La présence au corps, encore A. CHABOCHE
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